[Vulgarisation] Le « lean management », une voie à suivre pour les hôpitaux ?

L’hospitalisation de nombreux malades du Covid-19 a mis en lumière un phénomène récent dans le secteur de la santé en France : le développement d’un système d’organisation du travail, le « lean management », originellement implantée dans le secteur automobile.

Le lean management est en effet présenté comme un maillon essentiel du plan d’économies, au sein du système hospitalier français, qui s’est traduit par une réduction drastique du nombre de lits disponibles.

Le lean management a commencé à s’implanter dans des hôpitaux français au début des années 2000. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) de Lyon, de Toulouse ou de Grenoble ou l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris font partie des établissements qui l’utilisent.

Le recours au lean dans le secteur de la santé est justifié, par les directions d’hôpitaux, par la nécessité de mieux utiliser les ressources (rares) disponibles pour répondre à des besoins en évolution permanente. En même temps, ce secteur affirme sa spécificité par rapport aux organisations de production et aux modalités de gestion venues du monde de l’entreprise.

Bien que ce système permette une prise en charge des patients plus efficace, il est également à l’origine d’effets pervers notamment en ce qui concerne la dégradation de la qualité des soins et une mauvaise prise en compte des spécificités médicales des patients.

De l’industrie automobile à la santé

Le terme lean appliqué à la gestion de production a été adopté par une équipe de chercheurs du Massachusetts Institute of Technology (MIT) à partir d’une analyse du système de production Toyota, analyse poursuivie dans le cadre du programme de recherche International Motor Vehicle Program (IMVP). Le lean management est dérivé des principes du toyotisme comme le juste à temps ou le zéro défaut.

La manière de définir la lean management fait débat dans la littérature, mais il existe un certain nombre d’invariants identifiés dans les travaux pionniers.

Parmi ces pratiques organisationnelles on trouve : le travail en équipe, la polyvalence, l’autonomie d’initiative (concernant la résolution de problèmes imprévus), la forte standardisation des procédés de travail, le management de la qualité avec les techniques de gestion de production qui lui sont associées (cercle de qualité, Kaizen), le développement de responsabilités (et ses corollaires : délégation de responsabilités, décentralisation de l’autorité et des responsabilités) auquel est associé un système incitatif par le biais, par exemple, des primes de performance collective pour les équipes de travail.

Le déploiement du lean management dans les hôpitaux et plus généralement, dans les services publics, est concourant à celui du nouveau management public (new public management) qui s’est traduit par l’implantation d’outils de gestion issus du secteur privé dans le secteur public.

Tout comme le nouveau management public, le lean management est considéré comme un moyen de rationaliser l’organisation des hôpitaux en éliminant les pertes et les gaspillages (par exemple, les interruptions, les retards, les erreurs…) afin d’améliorer le flux des patients, de l’information et des biens.

Un groupe de chercheurs a identifié trois activités propres au lean management appliqué au secteur de la santé ou « lean healthcare » : l’évaluation, l’amélioration et le contrôle de la performance.

Les activités d’évaluation consistent à diagnostiquer la performance des processus de l’organisation existante en matière de gaspillage, de flux ou de capacité à ajouter de la valeur, ceci en analysant la chaîne de valeur.

Les activités d’amélioration reposent sur la méthode des événements d’amélioration rapide (parfois appelée kaizen blitz, kailaku) qui consiste à développer en 3 à 5 jours une évaluation de l’équipe et à améliorer les processus de travail via la méthode des 5S ou des « 5 pourquoi ».

Enfin, les activités de contrôle de la performance consistent à mesurer les améliorations effectuées par le biais notamment d’outils visuels (graphiques, tableaux…) et l’utilisation du benchmarking (technique de gestion de la qualité qui consiste à étudier et analyser le fonctionnement des autres entreprises afin de s’en inspirer et d’en tirer le meilleur).

De nombreux effets pervers

Plusieurs études ont évalué les résultats procurés par l’implantation du lean management(https://www.cairn.info/performance-et-innovation-dans-les-etablissements – 9782100710973-page-253.htm). Un travail regroupant dix-huit recherches publié dans une revue de littérature portant sur l’évaluation de l’efficacité du lean management dans les services d’urgence montre que la majorité d’entre elles concluent à une amélioration de l’efficacité des processus de prise en charge des patients :

• diminution du temps d’attente des patients ;

• augmentation du nombre de consultations de patients ;

• augmentation de la satisfaction autodéclarée des patients.

Toutefois, la majorité de ces recherches ne mesurent pas les effets du lean management sur le personnel soignant (médecins, infirmiers, aides-soignants).

Une enquête s’est intéressée aux conséquences de l’implantation d’une méthode dans différents services d’urgence d’hôpitaux français visant principalement la réduction du temps d’attente des patients en fluidifiant les entrées et les sorties des patients – ce qui s’approche, selon nous, du lean management.

Cette enquête montre que ces nouvelles techniques de gestion de production heurtent l’ethos professionnel – c’est-à-dire les valeurs et les normes qui structurent une profession – des personnels soignants pour lesquels la réduction du temps de passage est perçue comme pouvant dégrader la qualité de la prise en charge.

Par ailleurs, une analyse statistique menée aux urgences d’un hôpital montre que plus le temps de passage des patients se réduit, plus le taux de retour augmente.

Les variations du temps de passage expliquent 20 % de celles du taux de retour. Par exemple, une réduction du temps de passage d’une heure correspond à une hausse marginale de 3,25 % du taux retour. Autrement dit, la diminution des temps de passage des patients a pour principal effet pervers de dégrader la qualité des soins administrés et, in fine, augmente le taux de retour des patients.

Patient ou client ?

Dans une autre recherche menée dans un bloc opératoire d’un hôpital anglais ayant déployé le lean management (par le biais de pratiques organisationnelles telles que les cercles de qualité et des techniques de gestion de production telles que le 5S), les chercheurs montrent que le personnel soignant perçoit le déploiement du lean comme une source de dégradation de la qualité des soins.

Par ailleurs, les praticiens hospitaliers sont très critiques vis-à-vis de la sur-standardisation qu’engendre le lean management qui limite fortement leur capacité à s’adapter à des changements non anticipés.

Enfin, quatre études de cas dans des hôpitaux anglais ayant déployé le lean management montrent qu’en pratique, bien qu’il produise des gains de productivité (quoique localisés et de faible ampleur), le lean management « devient une constellation d’activités disjointes et peu connectées entre elles ». Finalement, la logique générale de cette méthode n’est pas comprise par le personnel soignant.

Ces différentes recherches soulignent la difficulté à implanter, dans des hôpitaux, une organisation du travail très standardisée, initialement pensée pour l’industrie automobile. Elle limite en effet la capacité du personnel soignant à prendre en compte l’hétérogénéité des pathologies et des patients à laquelle il est confronté.

Enfin, la transplantation du lean management dans le secteur de la santé peut conduire à assimiler le patient à un client dont il faudrait satisfaire à tout prix les besoins et ce, parfois, au détriment d’autres aspects de la performance comme la préservation des conditions de travail des soignants, l’efficience ou la qualité des soins délivrés.

Bien que l’implantation du lean à l’hôpital soit fortement encouragée par certains cabinets de conseil, le Ségur de la santé – consultation des acteurs du système de soin français qui s’est déroulée du 25 mai 2020 au 10 juillet 2020 – augure, selon nous, d’une remise en question de principes et de pratiques liés au lean via, par exemple, la simplification des procédures de certification qualité ou la réduction du nombre d’outils de reporting.

Mais ces mesures permettront-elles de préparer à temps le système hospitalier, déjà à bout de souffle, à une très probable deuxième vague de Covid-19 à l’automne ? Cela reste à voir.

Gregor Bouville ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d’une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n’a déclaré aucune autre affiliation que son poste universitaire.